IKABDI - Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia

Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia

Indonesia | English
Jumat, 23 Maret 2012

Blind Loop Syndrome, Diagnosis, Terapi, Prognosis

Blind Loop Syndrome (BLS) merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul ketika bagian dari usus halus tersumbat sehingga makanan yang dicerna berjalan lebih lambat atau bahkan berhenti bergerak di sepanjang usus halus. Hal ini menyebabkan pertumbuhan bakteri di usus halus sangat pesat dan menyebabkan masalah dalam penyerapan nutrisi, yang biasanya terjadi ketika bagian dari usus halus mengalami bypass dan terputus dari jalur makanan dan getah pencernaan. BLS juga dikenal dengan stasis syndrome atau stagnant loop syndrome atau Small Bowel Bacterial Overgrowth Syndrome. 1,2,3

Saluran cerna bagian atas awalnya merupakan daerah yang steril, walaupun dalam konsentrasi yang rendah berbagai macam bakteri hidup didalamnya dalam bentuk simbiosis dalam lumen usus manusia. Hubungan ini dianggap penting dalam proses pencernaan normal, imunitas dan perkembangan saluran cerna. Bakteri-bakteri yang biasanya ditemukan antara lain lactobacillus, enterococcus, oral streptococus dan bakteri gram negatif lainnya. 3

Bagian usus halus yang mengalami bypass, dikenal sebagai blind loop, akan mengawali suatu kaskade permasalahan di kemudian hari. Makanan tidak dapat melewati usus dan akan mengalami fermentasi, yang pada akhirnya akan memicu pertumbuhan bakteri dengan pesat. Bakteri ini kemudian mengganggu penyerapan nutrisi yang penting, sering menyebabkan diare, penurunan berat badan dan malnutrisi. BLS terjadi paling sering sebagai komplikasi dari pembedahan abdomen, tetapi juga dapat terjadi akibat defek struktural dan beberapa jenis penyakit. Meskipun BLS kadang-kadang membutuhkan terapi pembedahan,namun sebagian besar orang berespon baik dengan pemberian antibiotik.2

 

 

INSIDENS

Small intestinal bacterial overgrowth meningkat seiring dengan pertambahan umur (15%-56%) dan pertumbuhan yang pesat dari bakteri tersebut dapat terjadi  meskipun tidak ada  defek anatomis pada usus halus. Penjelasan yang mungkin mengenai hal ini adalah kurangnya tingkat keasaman lambung, gangguan motilitas usus, atau keduanya.Sekitar 20%-43% diare kronik pada pasien dengan diabetes disertai dengan bacterial overgrowth. Pada banyak kasus, operasi gaster dan traktus intestinal bagian atas dapat berakhir dengan bacterial overgrowth.3

Pasien dengan BLS dapat dibagi dalam dua kelompok. Kelompok pertama adalah surgical group, termasuk di dalamnya mereka dengan riwayat reseksi intestinal atau operasi by-pass atau yang memang mengalami operasi-operasi intraabdominal pada beberapa waktu yang lalu. Dalam hal ini, terjadinya anemia megaloblastik dikombinasikan dengan defisiensi besi, atau yang lebih penting adalah tidak adanya asam pada getah lambung, atau perkembangan diare dengan feses yang berlemak seharusnya menimbulkan kecurigaan bahwa pasien menderita akibat BLS. Adapun kelompok kedua adalah medical group, dimana penyakit timbul secara spontan, maka lebih sulit untuk didiagnosis. Dalam hal ini, jika anemia megaloblastik timbul sebagai gejala klinik, maka akan semakin sulit untuk membedakannya dengan anemia pernisiosa yang sebenarnya, kecuali jika sekresi asam lambung tetap terjamin atau pasien lebih muda dari penderita anemia pernisiosa pada umumnya. Jika diare dan steatorea terjadi selama dalam pengawasan, maka akan timbul kebingungan untuk membedakan dengan steatorea idiopatik kecuali jika pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya lesi anatomis atau jika ditemukan occult blood pada feses serta screening test (absorpsi xylose atau besi radioaktif) memberikan hasil yang tidak normal. Jika diagnosis masih juga meragukan, biopsi per-oral pada mukosa usus halus dapat membantu sebab mukosa usus halus sering tampak normal pada BLS sedangkan  pada steatorea idiopatik akan tampak villi yang kasar dan hilangnya permukaan yang absorptif.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang berikut ini:3

  1. Laboratorium
  • Pada kondisi normal, bakteri gram positif dan fungi berkoloni di duodenum dan jejunum dengan jumlah kurang dari 1 X 105 organisme/ml. Bakteri aerobik dan anaerobik di ileum berkoloni dengan jumlah kurang dari 1 X 108 organisme/ml. Keadaan ini jauh berbeda dengan jumlah organisme yang berkoloni di kolon sebanyak 1 X 1011 organisme/ml. Studi aspirasi duodenal belum mengidentifikasi jenis bakteri khusus sebagai penyebab BOS, namun demikian, 1 X 105 organisme/ml yang ditemukan dalam cairan aspirasi menjadi dasar diagnostik BLS.
  • Pemeriksaan feses dapat membantu menegakkan diagnosa. pH mungkin bertambah asam, dan substansi yang berkurang juga bisa tampak.
  • Sindrom asidosis laktat-D dapat berkembang dari fermentasi karbohidrat.
  1. Asam laktat perlu diukur, dan jika meningkat sebaiknya dimonitoring.
  2. Kadar asam D-lactic, diukur di urin atau darah, dapat membantu membedakan Bacterial Overgrowth Syndrome (BOS) dari penyebab metabolik lain.
  • Asam lemak rantai pendek dapat meningkat dalam cairan duodenum, tetapi tidak pada feses.
  • Tes Schilling juga dapat dilakukan untuk melihat pola ekskresi vitamin B12 yang serupa dengan anemia pernisiosa (kehilangan dalam urin hanya 0%-6% jika dibandingkan dengan keadaan normal 7-25%).9
  • Dianjurkan untuk melakukan satu dari tiga jenis pemeriksaan breath test, Tes ini mengukur ekskresi karbondioksida atau hydrogen pada pernapasan yang diproduksi oleh metabolisme bakteri intralumen setelah pemberian substrat tertentu, yaitu:
  1. 1. Bile acid test.

Asam empedu atau 14C-Cholyglisine breath test dulu merupakan breath test yang pertama kali berkembang, namun tidak dapat membedakan bacterial overgrowth akibat malabsorpsi ileum. Oleh karena sensitifitas dan spesifitas yang rendah, tes ini sudah lama ditinggalkan. 3

  1. 2. Xylose breath test

Pentose berlabel radioaktif yaitu 14C-D-Xylose adalah substrat yang lebih ideal untuk tes pernapasan karena dimetabolisme dengan minimal oleh tubuh setelah absorpsi. Xylose diabsorpsi di usus proksimal, sementara asam empedu diabsorpsi di ileum, sehingga peluang untuk mendapatkan hasil false-positive sebagai hasil metabolism kolon dapat berkurang. Sensitifitas tes ini jika dibandingkan dengan kultur mikrobiologik berkisar antara 30%-100%. Spesifitas tes ini  cukup tinggi berkisar 89%-100% dan dapat ditoleransi dengan baik.3

 

  1. 3. Hydrogen  breath  test.

Tes ini juga bermanfaat sebab tidak menggunakan substrat radioaktif. Masalah utama dalam tes ini adalah bahwa 15%-20% flora normal manusia tidak memproduksi hydrogen. Laktulosa dan glukosa adalah dua substrat yang sering digunakan untuk mendapatkan diagnosis overgrowth bakteri. Perbandingan antara spesifitas glukosa-hidrogen dan laktosa –hidrogen adalah 62% berbanding 68% dengan spesifitas 83% berbanding 44% jika dibandingkan dengan kultur jejunum. 3

  1. Pemeriksaan radiologi

Striktur, malrotasi usus, divertikel, fistula, dan pseudo obstruksi lainnya dapat dilihat dengan pemeriksaan ini.3 Pemeriksaan endoskopi gastrointestinal atas secara rutin dengan biopsi dan kultur aspirat yang didapatkan dengan alat overtube yang steril mungkin menjadi alat yang cukup efisien untuk mengkonfirmasikan diagnosa dan menyingkirkan penyebab malabsorpsi lainnya seperti celiac sprue dan giardiasis.2

PENATALAKSANAAN

Terapi awal terdiri dari koreksi cairan dan support nutrisi, termasuk koreksi defisiensi vitamin.  Segera setelah diagnosis ditegakkan, diusahakan untuk mencari penyebab yang mendasari terjadinya kelainan ini. Modifikasi diet dapat berupa pemberian makanan bebas laktosa. Defisiensi B12 diterapi dengan pemberian injeksi vitamin B12 intramuskular perbulan. Koreksi defisiensi nutrisi lain seperti kalsium, magnesium, besi, dan vitamin larut lemak mungkin diperlukan.Pada pasien dengan BLS, ekskresi Vitamin B12 tidak akan berubah dengan penambahan faktor intrinsik, melainkan dengan jalan pemberian antibiotik spektrum luas yang akan mengembalikan normalitas absorpsinya.3,9

Terapi utama jika memungkinkan untuk dilakukan adalah dengan bedah ekstirpasi dari kausa terjadinya stasis.Jika lesi primer tidak dapat dikoreksi, penanganan utama adalah untuk menekan pertumbuhan berlebih dari bakteri dengan pemberian antibiotik.3,

Pemberian octreotide dosis rendah kepada pasien dengan skleroderma selama 3 minggu dapat menghilangkan bacterial overgrowth. Octreotide menstimulasi aktivitas motorik pada pasien-pasien ini. Pada dosis yang lebih tinggi, octreotide dapat menyebabkan steatorea sebagai akibat sekunder dari hipomotilitas dan bacterial overgrowth.  Cisapride sebagai agen prokinetik, telah digunakan untuk menormalkan motilitas usus pada pasien dengan kelainan motorik dan  sangat baik untuk terapi bacterial overgrowth pada pasien dengan sirosis. 3

Terapi klasik untuk bacterial overgrowth adalah tetrasiklin. Meskipun demikian, dilaporkan sebanyak 70% pasien tidak berespon dengan terapi ini. Alternatif  lain adalah metronidazol dan ampisillin yang telah digunakan dengan hasil memuaskan, sementara obat lain yang efektif untuk melawan bakteri anaerob, seperti linkomisin dan kloramfenikol, sudah lama tidak digunakan mengingat beratnya efek samping yang timbul. Neomisin hanya menunjukkan sedikit efikasi. Saat ini, amoksisillin–asam klavulanik mengubah hasil H2 breath test menjadi negatif hanya pada 50% pasien dengan BOS meskipun sebenarnya obat ini efektif pada >90% strain bakteri. Alasan ketidaksesuaian ini tidak jelas. Dosis yang tidak adekuat atau insufisiensi absorpsi gastrointestinal mungkin berperan dalam hal ini.11

Pada beberapa pasien, gejala kembali timbul setelah penghentian terapi. Maka untuk pasien-pasien ini mungkin perlu dilakukan rotasi regimen antibiotik. Terapi probiotik mungkin berguna dalam memeperpanjang masa remisi setelah terapi antibiotik. Probiotik juga dapat  memperlihatkan efisiensi sebagai terapi primer dalam penatalaksanaan BLS, namun data ini kurang meyakinkan. Dalam suatu percobaan, terapi dengan Saccharomyces boulardii, suatu agen probiotik,  digunakan selama 7 hari dan tidak menunjukkan efisiensi. Terapi probiotik dengan Lactobacillus plantarum dan Lactobacillus GG telah dilaporkan membantu dalam penatalaksanaan pada anak dengan small bacterial overgrowth yang disertai sindrom usus pendek.3

KOMPLIKASI

Jika tidak diterapi, beberapa keadaan berikut mungkin terjadi:

  1. Obstruksi total
  2. Perforasi1
  3. Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan rabun senja, sedangkan kadar vitamin D yang rendah mempengaruhi kemampuan tubuh dalam penyerapan kalsium yang dapat menyebabkan kerapuhan tulang. Masalah malabsorpsi kalsium juga diperberat oleh pertumbuhan bakteri berlebih yang merusak reseptor vitamin D di usus halus.Defisiensi vitamin K menyebabkan terjadinya koagulopati, atau terjadi sindrom defisiensi vitamin E (neuropati, retinopati, dan abnormalitas sel T).1,3,8
  4. Defisiensi vitamin B-12. Vitamin B-12 yang sangat penting untuk fungsi normal sistem saraf dan produksi sel darah dan DNA, diserap di usus halus. Tetapi proliferasi bakteri sebenarnya menggunakan vitamin ini, sehingga mengurangi jumlah yang tersedia untuk tubuh. Defisiensi berat dapat menyebabkan kelemahan, fatigue, kram dan mati rasa pada tangan dan kaki. Karakteristik kerusakan neurologik termasuk demielinisasi medula spinalis posterolateral, neuropati perifer dan defek kognitif otak dapat terjadi.Kerusakan pada sistem saraf pusat akibat defisiensi dapat bersifat irreversibel.2,3,8
  5. Sebagai tambahan, defisiensi besi juga dapat terjadi sebagai akibat dari kehilangan darah intestinal, mungkin sebagai akibat sekunder dari ulserasi dalam stagnant bowel loops. Dengan demikian, pada pasien dengan BLS dapat dideteksi fecal occult blood dan anemia mikrositik hipokrom koinsiden dengan anemia megaloblastik. Hipoproteinemia dan hipoalbuminemia adalah akibat tersering pada BLS dan bisa cukup berat untuk menimbulkan edema. BLS juga menyebabkan katabolisme karbohidrat intraluminal dan disfungsi dari disakarida mukosa serta malabsorpsi gula. Asam organik rantai pendek, yang merupakan produk dari kelainan digesti karbohidrat, dapat mempengaruhi perubahan pH dan osmolalitas kolon. Faktor-faktor ini yang berkombinasi dengan gangguan intraluminal lainnya (dekonjugasi asam empedu, hidroksilasi asam lemak) dan dismotilitas usus yang memperburuk diare pada BLS.8

PROGNOSIS

Seringkali lesi primer tidak dapat dikoreksi, sehingga penanganan primer adalah menekan overgrowth bakteri dengan pemberian antibiotik.Banyak pasien yang keadaannya membaik dengan pemberian antibiotik. Namun jika terapi pembedahan dapat dilakukan, maka hasilnya pun sangat baik. 1,3

DAFTAR PUSTAKA

  1. Dugdale DC, Longstreth GF, Zieve D. Blind Loop Syndrome. [Online] [cited December 19th 2011]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001146.htm
  2. Mayoclinic. Blind Loop Syndrome. [Online][last update January 19th 2010] [cited December 19th 2011]. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/blind-loop-syndrome/DS00629
  3. Syed SZ, Bronze MS, et al. Bacterial Overgrowth Syndrome. [Online] [last update April 11th 2011]  [cited 2011 December 19th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/188275-overview#showall
  4. Doherty Gerard. Small Intestine. In Current Diagnosis & Treatment: Surgery. United States of America: Mc Graw Hill’s. 2005
  5. Simeone Diane. Anatomy and Physiology of the Small Intestine. In Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice. Baltymore: Lippincott Williams and Wilkins. 2006
  6. Patient UK. Blind Loop Syndrome. [Online] [cited December 19th 2011]. Available from: http://www.patient.co.uk/doctor/Blind-Loop-Syndrome.htm
  7. Sibernagl S, Lang F. Color Atlas of Patophysiology. New York: Thieme; 2000. p.34, 138-9, 148-9, 152-7
  8. Dibaise JK, Young RJ, Vanderhoof. Enteric Microbial Flora, Bacterial Overgrowth, and Short-Bowel Syndrome. [Online] [cited December 19th 2011]. 
  9. Towndsend C, Beaucamp RD, et al. editors. Sabiston Textbook of Surgery The Biologicals Basis of Modern Surgical Practice. 17th Ed. Philadelphia : Elsevier Saunders; 2004. p. 1371-2

10.  Jewell DP. Malabsorption Syndrome. In: Morris PJ, Wood WC. Editors. In: Oxford Textbook of Surgery 2nd Ed. Oxford Press : 2000. p. 126

11.  Stefano MD, Miceli E, et al. Absorbable vs. non-absorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blind-loop syndrome. [Online] [cited December 19th 2011]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2005.02397.x/full

Referensi

Lihat Artikel Lainnya »

BERBAGI DENGAN TEMAN

KOMENTAR